久久婷婷婬片A片AAA,91熟妇女人妻69丰满少妇,www.无码爆浆蜜桃.com,国产免费一区二区一羞羞视频

公告通知


人事招聘


海慈黨建


公共服務(wù)項(xiàng)目


國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)


臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)


嚴(yán)重不良事件報(bào)告

發(fā)布時(shí)間:

2019-09-20 09:00

閱讀量:

試驗(yàn)相關(guān)資料

研究藥物名稱

 

研究藥物分類

□中藥,□化學(xué)藥品,□預(yù)防用生物制品,□治療用生物制品,□其他

研究試驗(yàn)批準(zhǔn)文號(hào)

 

研究分類

□Ⅰ期,□Ⅱ期,□Ⅲ期,□Ⅳ期,□生物等效性試驗(yàn),□其他

□首次報(bào)告(日期:   年   月   日,□隨訪報(bào)告

申辦單位

申辦單位名稱

 

申辦單位地址

 

電話

 

傳真

 

研究單位

研究機(jī)構(gòu)名稱

 

研究機(jī)構(gòu)地址

 

電話

 

傳真

 

受試者

姓名拼音首字母縮寫

 

受試者(藥物/隨機(jī))編碼

 

出生日期

   年   月   日

性別

£男,□女

體重

   公斤

身高

   厘米

SAE分類

□住院,□延長(zhǎng)住院時(shí)間,□致畸,□危及生命,□永久或嚴(yán)重致殘,□其他重要醫(yī)學(xué)事件

□死亡,死亡時(shí)間:   年   月   日

SAE名稱及描述

SAE名稱

(如可能,請(qǐng)做出診斷,并使用專業(yè)術(shù)語)

SAE是否預(yù)期

□否,□是(已在臨床試驗(yàn)方案/知情同情書中說明)

SAE發(fā)生時(shí)間

   年   月   日

SAE獲知事件

   年   月   日

 

SAE描述(包括受試者相關(guān)病史,SAE的癥狀/體征、治療、發(fā)生及轉(zhuǎn)歸過程/結(jié)果和SAE可能原因分析,如有更多信息可另附頁記錄):

 

相關(guān)實(shí)驗(yàn)室/其他檢查結(jié)果

 

實(shí)驗(yàn)室/檢查項(xiàng)目

結(jié)果

單位

檢查日期

對(duì)結(jié)果的說明

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

研究用藥

 

藥物名稱

劑量/日

給藥途徑

首次用藥日期

用藥中

停藥日期

 

 

 

 

  年  月   日

□是,否

  年   月   日

 

 

 

 

  年  月   日

□是,否

  年   月   日

 

 

 

 

  年  月   日

□是,否

  年   月   日

 

注1:如為設(shè)盲試驗(yàn),是否緊急救盲:□是,□否→請(qǐng)?jiān)谏鲜?ldquo;藥物名稱”欄填寫藥物編號(hào)

 

注2:如方案規(guī)定需調(diào)整研究用藥劑量,請(qǐng)說明:

 

伴隨用藥

 

藥物名稱

劑量/日

給藥途徑

首次用藥日期

用藥中

停藥日期

用藥原因

 

 

 

 

年   月   日

□是,否

年   月   日

 

 

 

 

 

年   月   日

□是,否

年   月   日

 

 

 

 

 

年   月   日

□是,否

年   月   日

 

 

 

 

 

年   月   日

□是,否

年   月   日

 

 

可能與SAE有關(guān)的藥物(如非藥物因素導(dǎo)致SAE,此欄內(nèi)容可不填)

 

可能與SAE有關(guān)的藥物名稱

 

 

該藥物屬于本臨床試驗(yàn)的

□研究用藥(如果非盲/破盲:□試驗(yàn)藥物,□對(duì)照藥物),□伴隨用藥

 

該藥物適應(yīng)癥

 

 

首次用藥至SAE發(fā)生的時(shí)間

天(如果能夠精確計(jì)算:   時(shí)   分)

 

末次用藥至SAE發(fā)生的時(shí)間

天(如果能夠精確計(jì)算:   時(shí)   分)

 

SAE與研究用藥的關(guān)系(因果關(guān)系)

 

□無關(guān),□可能無關(guān),□可能有關(guān),□很可能有關(guān),□有關(guān),□現(xiàn)有信息無法判斷

 

采取的措施

 

□無,□調(diào)整研究用藥劑量,□暫停研究用藥,□停用研究用藥,□停用伴隨用藥,□增加新的治療

 

藥物,□應(yīng)用非藥物治療,□延長(zhǎng)住院時(shí)間,□修改方案/知情同意書

 

轉(zhuǎn)歸

 

□完全痊愈,□癥狀改善,□癥狀惡化,□痊愈,有后遺癥,□癥狀無變化,□死亡

尸檢:□否,□是(請(qǐng)附尸檢報(bào)告)

 

報(bào)告

 

報(bào)告人簽字

 

 

本次報(bào)告日期

      年   月   日

 

文件下載: 

愿景

青島市海慈醫(yī)療集團(tuán) 本部地址:青島市市北區(qū)人民路4號(hào)

門診服務(wù)臺(tái)電話:0532-83777856(服務(wù)時(shí)間:周一至周日8:00-17:00)

預(yù)約掛號(hào)咨詢電話:0532-83777800/83777801(服務(wù)時(shí)間:周一至周日8:00-17:00) 

行政總值班電話:0532-83777527    院長(zhǎng)熱線:17669757858

南院區(qū):青島市市南區(qū)棲霞路18號(hào)

西院區(qū)(青島市第五人民醫(yī)院):青島市市南區(qū)嘉祥路3號(hào)

北院區(qū)(青島市紅島人民醫(yī)院):青島市城陽區(qū)上馬街道海岙路330號(hào)

平度院區(qū)(平度市中醫(yī)醫(yī)院):平度市杭州路38號(hào)
醫(yī)患溝通辦公室電話:83777016("紅包"治理專項(xiàng)投訴電話)  受理時(shí)間:  周一至周五:8:00—12:00,13:30—17:00

 中企動(dòng)力   青島

二維碼
红桃视频网站一区二区精品 | 国产视频一区二区三区在线观看 | 国产免费播放婬乱男女婬 | 国产又粗又猛又爽又黄视频 | 69久蜜桃人妻无码精品一区 | 高清免费播放一曲二曲三曲 | 久久久久久91香蕉国产夜本色 | 亚洲精品秘 无码一区二区软件 | 波多野结衣国产区42部 | 一级毛片在线看免费视频网站 | 97成人无码精品午夜A片 | 亚洲欧美日韩在线不卡 | 日本AⅤ毛片无码 9 2 1 5蜜桃 | 中文字幕人妻无码精品一区二区 | 亚洲91骚熟妇蜜桃导航在线看 | 国产真实乱人偷精品人妻 | 高清无码视频在线播放 | 偷拍国语对白露脸在线 | 久久久精品理论A级A片 | 国产一级A片一夜情毛片 | 天堂AV在线免费观看 | 国产愉拍91九色国产愉拍 | 无码人妻AⅤ一区二区三区96在线 | 久久丫不卡人妻内射中出 | 人妻熟女777一区色欲 | 搡六十70老女人老熟女视频 | 国产精品日本无码A片 | 五月婷婷丁香五月 | 天天躁日日躁BBBBB | 好爽射深一点丰满视频 | 放荡寡妇欧美一级A片红桃视频 | 成人羞羞 国产免费动态 | 日本三级吃奶头添泬无码视频网站 | 国产野外做爰A片视频 | 欧美在线成人无码播放 | 蜜桃丰满熟妇av无码区不卡 | 潘金莲裸体午夜理伦A片 | 波多野结衣乳巨码无修正9999 | 国产BBB搡BBB爽爽爽 | 91 国产丝袜在线放 | 天天日人人操天天射 |