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國家藥物臨床試驗機構(gòu)


臨床試驗倫理委員會


修正案審查申請

發(fā)布時間:

2019-09-20 10:17

閱讀量:

項目

 

項目來源

 

方案版本號

 

方案版本日期

 

知情同意書版本號

 

知情同意書版本日期

 

倫理審查批件號

 

主要研究者

 

 一、一般信息
●提出修正者:□項目資助方,□研究中心,□主要研究者
●修正類別:□研究設計,□研究步驟,□受試者例數(shù),□納入排除標準,□干預措施,□知情同意書,□招募材料,□其它:_________
●為了避免對受試者造成緊急傷害,在提交倫理委員會審查批準前對方案進行了修改并實施:□不適用,□是
二、修正的具體內(nèi)容與原因
三、修正案對研究的影響
●修正案是否增加研究的預期風險:□是,□否
●修正案是否降低受試者預期受益:□是,□否
●修正案是否涉及弱勢群體:□是,□否
●修正案是否增加受試者參加研究的持續(xù)時間或花費:□是,□否
●如果研究已經(jīng)開始,修正案是否對已經(jīng)納入的受試者造成影響:□不適用,□是,□否
●在研受試者是否需要重新獲取知情同意:□是,□否

 

申請人簽字

 

日期

 

愿景

青島市海慈醫(yī)療集團 本部地址:青島市市北區(qū)人民路4號

門診服務臺電話:0532-83777856(服務時間:周一至周日8:00-17:00)

預約掛號咨詢電話:0532-83777800/83777801(服務時間:周一至周日8:00-17:00) 

行政總值班電話:0532-83777527    院長熱線:17669757858

南院區(qū):青島市市南區(qū)棲霞路18號

西院區(qū)(青島市第五人民醫(yī)院):青島市市南區(qū)嘉祥路3號

北院區(qū)(青島市紅島人民醫(yī)院):青島市城陽區(qū)上馬街道海岙路330號

平度院區(qū)(平度市中醫(yī)醫(yī)院):平度市杭州路38號
醫(yī)患溝通辦公室電話:83777016("紅包"治理專項投訴電話)  受理時間:  周一至周五:8:00—12:00,13:30—17:00

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